FICHA DATOS PERSONALES

FOTOGRAFÍA FEHA DE REGISTRO RECOMENDADO POR:
/ /

*NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

*FECHA DE CUMPLEAÑOS TIPO DE SANGRE PESO ESTATURA

*COMPLEXIÓN FREC.CARD.MÍN. FREC.CARD.MÁX.

*PROFESIÓN O ESTUDIOS AFICIONES

*FUMA¿CUÁNTO Y DESDE CUÁNDO? BEBE¿CUÁNTO Y DESDECUÁNDO?

*HORAS DE SUEÑO ´TIENE HÁBITOS QUE AFECTEN SU RENDIMIENTO

*PRÁCTICA DEPORTES ¿A QUÉ NIVEL? CON QUÉ FRECUENCIA?

DIRECCIÓN

CALLE NÚMERO INT. COLONIA C.P.

DELEGACIÓN ESTADO PAÍS

TELEFÓNO CASA TELÉFONO TRABAJO E-MAIL

EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD ACUDIR CON:

¿QUÉ PUEDO APORTAR?

¿QUÉ ESPERO OBTENER?

OPINIONES:

HISTORIA CLÍNICA

*PROBLEMAS DE CORAZÓN, DOLOR RECURRENTE EN EL PECHO O ASFIXIA....................................SI( ) NO( ) CUAL
*LE HA SIDO DIAGNOSTICADO HIPERTENSIÓN Ó TOMA MEDICAMENTO PARA ELLO..................................SI( ) NO( ) CUAL
*DIABETES MELLITUS.........................SI( ) NO( )
*ASMA, PROBLEMAS PULMONARES...............SI( ) NO( ) CUAL
*CANCER....................................SI( ) NO( ) CUAL
*PROBLEMAS NEUROLÓGICOS, MAREOS Ó DOLOR DE CABEZA CONSTANTE..................................SI( ) NO( ) CUAL
*PROBLEMAS GÁSTRICOS Ó DIGESTIVOS..........SI( ) NO( ) CUAL
*PROBLEMAS DE ESPALDA,RTICULARES Ó ALGUNALIMITACIÓN FÍSICA.....................................SI( ) NO( ) CUAL
*CIRUGÍA RECIENTE(ÚLTIMOS 12 MESES)........SI( ) NO( ) CUAL
*HERNIA U OTRA CONDICIÓN QUE SE PUEDA AGRAVAR CON EL EJERCICIO..................................SI( ) NO( ) CUAL
*RECOMENDACIÓN MÉDICA CONTRAINDICANDO EL EJERCICIO..................................SI( ) NO( )CUAL
*PROBLEMAS SENSORIALES(DEFICIENCIA DE VISIÓN Ó AUDICIÓN)..................................SI( ) NO( ) CUAL
SOLO MUJERES
*ESTÁ UD EMBARAZADA, LACTANDO Ó CONSIDERA LA POSIBILIDAD DE EMBARZO....................................SI( ) NO( ) DESDE
*LE HA SIDO DIAGNOSTICADO COLESTEROL POR ENCIMA DE 240 MG./DL.....................................SI( ) NO( ) DESDE
*HISTORIA FAMILIAR CON PROBLEMAS CORONARIOS, ARTEROESCLEROSIS Ó DIABETES................SI( ) NO( ) CUAL
*TOMA VITAMINAS O MEDICAMENTOS.....SI( ) NO( ) PARA__DESDE__
*TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGÍA O PROHIBICIÓN DE TOMAR ALGÚN MEDICAMENTO........................SI( ) NO( ) CUAL___
*CÓMO CONSIDERA UD. SU CONDICIÓN FÍSICA?________________
*CÓMO SE SIENTE FÍSICAMENTE EN GENERAL?_________________

OBSERVACIONES